Пост об одной ошибке. Коллегам
Где-то читал что при собеседовании в некоторые крупные компании устраивают такой тест: задают 1000 простых задач, среди этой тысячи спрятаны три сложных, которые сперва надо заметить (обратить внимание на что-то необычное, вычленить из рутины), а потом крепко подумать. Так вот, работа педиатра - это именно такой тест, только ежедневный и непрерывный.
Рабочий день педиатра это рутина, множество однотипных случаев, с типовыми решениями, различающихся деталями но не сутью. Однако в каждом случае за такой рутиной может скрываться подвох, и тут мало знать как решается этот подвох, тут нужно сперва не утратить остроту внимания и заметить, выделить случай из общего потока. Получается это не всегда. А тот врач, который думает что у него получается всегда - скорее всего лишь находится в плену когнитивного искажения, под названием "неосознаваемая некомпетентность".
Есть ли хоть одно неинфекционное заболевание, встречающееся педиатру так же часто, как запор? Полагаю, что нет. Ну вот на запоре я и попался.
***
Девочка, на тот момент возрастом два года, была впервые у меня на приеме в январе, с запорами, которые начались с 8 мес жизни, с каломазанием, и двумя пиелонефритами в анамнезе. Ничего примечательного по сути, запор как запор, разве что каломазание очень уж рано стартовало - но поди разбери двухлеток, они итак на горшок еще не ходят, когда там у них недержание кала, если удержания осознанного еще нет пока как функции в принципе. Красных флагов вторичного запора не было: https://vk.com/wall-141911698_3322 Два пиелонефрита - так это часто при запорах, каловые массы сдавливают нижние мочевые пути, приводя к задержке остаточной мочи в пузыре, в которой удобно расти бактериям. Сейчас не вспомню, разумеется, что я спрашивал у матери, что было в деталях анамнеза, но в карте я ничего подозрительного больше не записал. Назначил стандартную терапию Форлаксом, объяснил принципы лечения обычного функционального запора, отпустил домой.
Ребенка привели ко мне второй раз в начале лета, через 5 месяцев. Запоры плохо поддавались терапии, периодический плотный кал и недержание кала продолжались, ребенок наблюдался у урологов (планировалась постановка стентов в мочеточники), случилось еще два пиелонефрита (итого 4), и мать жаловалась на частое мочеиспускание, много раз в час. Плохой ответ на Форлакс я связал с низким комплаенсом. Раз запоры не прошли - я не удивился что продолжаются пиелонефриты, к тому же урологи что-то свое нашли и лечат, ну ок. Частое мочеиспускание я связал с поллакиурией https://vk.com/wall-141911698_947 , забыв что этот диагноз можно ставить только у ребенка, ранее четко приученного к горшку. В общем, я скорректировал дозы слабительного и отпустил их без дообследования второй раз.
Недавно ребенка привели ко мне в третий раз, ей скоро 3 года. Мать строго соблюдала рекомендации по слабительным и добилась отсутствия каловой пробки, стул теперь мягкий всегда, но недержание кала никуда не делось, между ягодицами у ребенка всегда грязно (первый тревожный звонок!) "Поллакиурия" не прошла, более того, мать видит ее ночью (поллакиурия никогда не бывает ночью, только днем), ребенок полноценно вообще не мочится, то есть нет цикла "накопила мочу - помочилась долгой струей", из нее всегда ПОДТЕКАЕТ моча понемногу (второй тревожный звонок; скорее всего он был и раньше но я не задал правильных вопросов и пропустил). Ребенок имеет странную походку, плоховато владеет ногами и часто запинается (третий тревожный звонок, не знаю можно ли было его заметить раньше). Урологи сложили все эти детали паззла воедино и назначили (молодцы!) МРТ нижнего отдела позвоночника (почему это сделал не я, в январе или хотя бы июне??) И на МРТ - явный дефект развития позвоночника, отсутствует копчик и часть крестца.
Что это значит? Что скорее всего пострадал спинной мозг, не сильно (паралича ног и полной утраты контроля функций тазовых органов не случилось), но достаточно чтобы сформировалось подтекание мочи, недержание кала, а потом уже запоры и пиелонефриты, как следствие. Такого ребенка надо вести также, как со spina bifida occulta https://vk.com/wall-141911698_1569, то есть отправлять к нейрохирургу, решать вопрос о целесообразности спинальной хирургической операции, а потом пытаться восстановить функцию дефекации, мочеиспускания и управления ногами, или (если восстановить не получится) обучать по программе управления кишечником https://youtu.be/HVmx-04gfss Чем позже проблема замечена, чем позже проведена операция - тем ниже шанс на восстановление этих функций. Я не знаю, пройдена ли точка невозврата, время покажет, но сам факт что у меня было две попытки и я обе упустил - очень огорчает.
Мать при этом попалась понимающая, неконфликтная и даже благодарная - хотя у нее формально есть основания заиметь на меня зуб. Ситуация двоякая, ошибка не супер-грубая, и некоторые оправдания у меня есть: кожных стигм нарушения развития позвоночника у ребенка не было (даже теперь, имея на руках МРТ и зная где искать жировики/кисты/стигмы, я так и не напальпировал их, они крайне малозаметны внешне), проблемы с удержанием мочи и кала частично могли быть объяснены юным возрастом, минимальные проблемы с владением ногами - тем более, повторные пиелонефриты - сужением мочеточников и тд. Но подтекание, ПОДТЕКАНИЕ МОЧИ, Карл! Почему я раньше не спросил мать именно с этим термином, не узнал есть ли полноценная микция, удерживает ли мочу во сне по несколько часов?
Короче, век живи, век учись - так дураком и помрешь. Один из главнейших навыков, которые придется освоить любому врачу чтобы не сойти с дистанции от самобичевания - это принимать ограниченность своих знаний, смириться что иногда решения будут неверными, принять это и продолжать принимать решения без параноидного страха. А еще не терять уверенность в голосе при разговорах с пациентом (неуверенность в голосе тебе ни один пациент не простит, будь ты хоть сотню раз прав).
PS к чему я это рассказал?
1) чтобы попробовать побороться со стереотипом, что хороший врач это тот, кто НИКОГДА не ошибается. Некоторые коллеги называют меня хорошим врачом (знать бы еще критерии этого обязывающего звания!), так вот я регулярно ошибаюсь
2) чтобы напомнить о частном случае: коллеги, помните о синдроме фиксированного спинного мозга при "странных" запорах; если при запорах часто повторяются ИМВП, если каломазание не уходит после подбора адекватной терапии слабительными, и особенно если вы выявили подтекание мочи - настаивайте на МРТ нижних отделов позвоночника; да это наркоз, родителям страшно и логистически трудно - но оно того стоит.
PPS Ссылки чтобы почитать больше о проблемах, связанных с нарушением развития позвонков, синдромом каудальной регрессии, синдромом фиксированного спинного мозга и проч
https://rarediseases.org/rare-diseases/caudal-regression-syndrome/
https://medlineplus.gov/genetics/condition/caudal-regression-syndrome/
https://www.beaumont.org/conditions/tethered-cord
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4525563/
